ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ

Η κακοήθεια επηρεάζει δυσμενώς τη γονιμότητα μέσω διαφόρων παραγόντων όπως:

Το στρες που προκαλείται από τον καρκίνο ή τη θεραπεία του μπορεί να προκαλέσει ορμονικές μεταβολές που μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές επιπτώσεις στην παραγωγή και στη λειτουργία των σπερματοζωαρίων. Μερικοί ορχικοί όγκοι είναι γνωστό ότι παράγουν β-ανθρώπειο χοριακή γοναδοτροπίνη η οποία επηρεάζει αρνητικά τη σπερματογένεση με έμμεση αναστολή της έκκρισης υποφυσιακών γοναδοτροπινών.

Στη νόσο του Hodgkin επίσης εμφανίζονται ενδοκρινοπάθειες με μεταβολές στα επίπεδα των γοναδοτροπινών και μείωση της τεστοστερόνης του ορού.

Η κακοήθεια είναι μια συχνή αιτία κακής διατροφής, με ανεπάρκεια σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία τα οποία παίζουν ουσιώδη ρόλο στη διατήρηση της ανδρικής αναπαραγωγής.

Ο υπερμεταβολισμός που σχετίζεται με τον όγκο επηρεάζει αρνητικά τη γονιμότητα. Οι όγκοι μπορεί να προκαλέσουν μια αυτοάνοση απάντηση με παραγωγή αντισπερματικών αντισωμάτων τα οποία μειώνουν την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων ή να απελευθερώσουν κυτοκίνες οι οποίες προκαλούν βλάβη στο γεννητικό επιθήλιο και στα κύτταρα Leyding.O πυρετός που συνοδεύει τη νόσο Hodgkin επηρεάζει αρνητικά τις παραμέτρους του σπέρματος. Μικρές πυρετικές κινήσεις συνοδεύονται με ασθενοσπερμία και ολιγοασθενοσπερμία, ενώ σε μεγαλύτερες θερμοκρασίες μπορεί να εμφανισθεί ακόμη και αζωοσπερμία.

Επιπρόσθετα, διάφορες καοκήθειες όπως η νόσος Hodgkin και οι ορχικοί όγκοι από γεννητικό επιθήλιο προκαλούν σημαντικές άμεσες γοναδοτοξικές επιδράσεις. Εν τούτοις , η επίδραση άλλων τύπων καρκίνων των νέων ανδρών, όπως η λευχαιμία και το σάρκωμα, στις παραμέτρους του σπέρματος παραμένει ασαφής καθώς διάφορες μελέτες δεν έχουν αποκαλύψει σημαντικές ανωμαλίες στου σπέρματος πριν από την έναρξη της θεραπείας.

H θνησιμότητα της νόσου έχει μειωθεί  60% από τη δεκαετία του 1970. Κατά τη διάγνωση το 70% των ασθενών με νόσο Hodgkin, παρουσιάζει ανωμαλίες του σπέρματος που περιλαμβάνουν διαταραχή μιας μόνο παραμέτρου (24%), συνδυασμό διαταραχών (26%), ολιγοασθενοτερατοσπερμία (13%) και αζωοσπερμία (8%). Η ορχική δυσλειτουργία πριν από την έναρξη της θεραπείας που συνοδεύει τη νόσο του Hodgkin θεωρείται ότι οφείλεται σε ποικιλία μηχανισμών στους οποίους περιλαμβάνονται γενετικές ανωμαλίες στο επίπεδο του γεννητικού επιθηλίου, ενδοκρινοπάθειες, συστηματική απελευθέρωση κυτοκινών που βλάπτουν τα σπερματικά σωληνάρια και τα κύτταρα του Leyding και αρνητικές τοπικές επιδράσεις από το ενδορχικό λεμφικό ιστό.

Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων ορχικού καρκίνου στις ΗΠΑ κατά το 2008 ανήλθε σε 8090. Ο ορχικός καρκίνος είναι ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες ηλικίας 25 - 40 ετών. Παρόλα αυτά, οι σύγχρονες θεραπείες έχουν δραματικά μειώσει τη θνησιμότητα της νόσου, σε 1 περίπτωση επί 5000 ασθενών.

Επιπρόσθετα με τις γενικές επιπτώσεις του καρκίνου στη γονιμότητα, οι ορχικοί όγκοι διαταράσσουν τη σπερματογένεση λόγω καταστροφής των πέριξ ιστών, τοπικής έκκρισης ανθρώπειας χοριακής γοναδοτροπίνης και άλλων παρακρινικών παραγόντων, αύξησης της ενδοοσχεικής θερμοκρασίας και μεταβολών στην τοπική αιματική ροή. Οι εν λόγω επιπτώσεις δεν αφορούν αποκλειστικά τον προσβεβλημένο όρχι αλλά και τον ετερόπλευρο. Ο ορχικός ιστός που είναι παρακείμενος με τον όγκο, θα εμφανίζει διαταραχή της σπερματογένεσης, γεγονός που εξηγεί πως οι ορχικοί όγκοι προκαλούν ακόμη μεγαλύτερη διαταραχή της σπερματογένεσης απ΄ ότι η νόσος του Hodgkin.

Η συγγενής κρυψορχία εμποδίζει τη φυσιολογική μεταβολή των νεογνικών γονοκυττάρων σε σπερματογόνια τύπου Α που είναι οι πρόδρομες μορφές της φυσιολογικής σπερματογένεσης. Η ανώμαλη ανάπτυξη των γονοκυττάρων μπορεί να προκαλέσει καρκίνο in situ το οποίο, έχει το δυνητικό κίνδυνο ανάπτυξης ορχικού καρκίνου.

Παρά τις πρωτοπαθείς επιδράσεις του ορχικού όγκου στη γονιμότητα, μια μεγάλη πολυκεντρική μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η μειωμένη γονιμότητα οφείλεται κυρίως στη θεραπεία παρά στον όγκο αυτό καθαυτό. Σε 451 ασθενείς με καρκίνο όρχεως που έγινε προσπάθεια τεκνοποίησης, οι 208 από 228 ήταν ικανοί να το πραγματοποιήσουν πριν τη θεραπεία, ενώ οι 110 από 164 μετά τη θεραπεία.

Οι τρείς βασικοί βραχίονες της θεραπείας του καρκίνου είναι:

Η επιμελής γνώση των εν λόγω θεραπευτικών τακτικών είναι βασική για την επιλογή των πλέον αποτελεσματικών και αυτών με τις λιγότερες παρενέργειες. Η διατήρηση της ποιότητας ζωής στη «μετακαρκινική περίοδο» παραμένει ουσιώδης στόχος των γιατρών που αντιμετωπίζουν θεραπευτικά τον καρκίνο.

Χειρουργική επέμβαση

Η ριζική ορχεκτομή παραμένει η κυρίαρχη θεραπεία για τους ορχικούς όγκους. Μετά την ορχεκτομή, εμφανίζεται μείωση 50% στη συγκέντρωση του σπέρματος κατά τη διάρκεια των πρώτων λίγων μηνών και 10% των ασθενών με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα πριν από το χειρουργείο θα παρουσιάσει αζωοσπερμία μετά την ορχεκτομή.

Η μερική ορχεκτομή έχει κερδίσει έδαφος σαν μέθοδος διατήρησης της ορμονικής και της παραγωγής σπερματοζωαρίων, σε αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις. Αν και αρχικά εφαρμόσθηκε με εξαιρετικά αποτελέσματα στα προεφηβικά καλοήθη τερατώματα, η τεχνική εφαρμόσθηκε και στα ορχικά νεοπλάσματα των ενηλίκων.

Οι τεκμηριωμένες ενδείξεις αφορούν:

Η οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή που εφαρμόζεται σε ορισμένες περιπτώσεις αποτελεί ένα επιπρόσθετο μηχανισμό για δυνητική διαταραχή της γονιμότητας, λόγω βλάβης των παρακείμενων συμπαθητικών γαγγλίων που είναι υπεύθυνα για την εκσπερμάτιση. Η κλασική οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή αφορά εκτομή των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων που εκτείνονται από τον Ο12 μέχρι τον Ο3 και στις δύο πλευρές, με αποτέλεσμα απουσία εκσπερμάτισης σχεδόν

όλους τους ασθενείς.

Με την τροποποίηση όμως της μεθόδου, τα νεύρα μπορεί να διατηρηθούν και η συχνότητα των διαταραχών εκσπερμάτισης έχει μειωθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα να διατηρείται η εκσπερμάτιση σχεδόν σ΄ όλους τους ασθενείς με χαμηλού σταδίου νόσο καθώς και σε επιλεγμένους ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο. Στις περιπτώσεις που μετά την επέμβαση δεν υπάρχει εκσπερμάτιση εφαρμόζεται α-αδρενεργική θεραπεία ή διέγερση με ηλεκτρόδια. Αν αυτό δεν είναι αποτελεσματικό γίνεται χειρουργική συλλογή σπέρματος

Ορισμός

Παθοφυσιολογία

Η μειωμένη παραγωγή ούρων είναι συχνά αρχικό σημείο διαταραχής της νεφρικής ή της λειτουργίας της ομοιόστασης.

Το πρόβλημα είναι συνήθως σοβαρή μείωση της σπειραματικής διήθησης με αποτέλεσμα μείωση της ικανότητας των νεφρών να αποβάλλουν το άζωτο και να ρυθμίζουν τα υγρά και την οξεοβασική ισορροπία.

Η κατάλληλη εκτίμηση και θεραπεία μπορεί να προλάβουν τη νεφρική ανεπάρκεια και τη συνοδό της νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος (αθηρωματική, διαβητική, ενδοαυλική, κ.λπ.)
Φάρμακα (αμινογλυκοσίδες κ.λπ.)

Διαφορική Διάγνωση

Προνεφρική

Η πιο συχνή αιτία σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Απόλυτη μείωση του ενδαγγειακού όγκου, αιμορραγία: μετεγχειρητική, τραύμα, αφυδάτωση, απώλειες από το γαστρεντερικό, ανεπαρκής αναπλήρωση των υγρών. Σχετική μείωση του ενδαγγειακού όγκου, σηπτικό σοκ, μείωση του φλεβικού τόνου, σοκ σπονδυλικής στήλης, αυτόνομη νευροπάθεια.

Μυοκαρδιακή ανεπάρκεια

Νεφρική / Σπειραματική

Αγγειακή

Μετανεφρική

Απόφραξη του κατώτερου ουροποιητικού

Ηλικία και φύλο του ασθενούς.

Διάρκεια της μειωμένης παραγωγής ούρων;

Συνοδά συμπτώματα;

Ιστορικό νεφρικών προβλημάτων

Παθολογικό ιστορικό;

Προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις;

Πρόσφατη χορήγηση κάποιου σκιαγραφικού;

Φάρμακα;

Υποτασικές κρίσεις;

Αύξηση ή μείωση του σωματικού βάρους;

Καρδιακός ρυθμός. Βραδυκαρδία που μπορεί να οφείλεται σε υποβολαιμία.

Αναπνευστικός ρυθμός. Ταχύπνοια που μπορεί να είναι αποτέλεσμα μεταβολικής οξέωσης λόγω νεφρικής ανεπάρκειας.

Αρτηριακή πίεση. Υπόταση που μπορεί να οφείλεται σε υποβολαιμία.

Νευρολογική εξέταση. Ο λήθαργος μπορεί να είναι σύμπτωμα νεφρικής ανεπάρκειας.

Φλέβες του τραχήλου. Η διάτασή τους υποδεικνύει μυοκαρδιακή ανεπάρκεια.

Καρδιολογική εκτίμηση. Ψιθύρισμα πιθανόν να υποδηλώνει ενδοκαρδίτιδα.

Πνευμονολογική εξέταση. Τρίζοντες πιθανόν να υποδεικνύουν κατακράτηση υγρών και καρδιακή ανεπάρκεια.

Κοιλιακές ή οσφυϊκές μάζες. Μπορεί να βρεθούν σε ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής ή απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού

Ψηλαφητή ουροδόχος κύστη. Πιθανόν υποκυστικό κώλυμα ή αδυναμία κένωσης της κύστεως.

Γενικευμένο οίδημα. Δείχνει κατακράτηση υγρών.

Δακτυλική εξέταση. Μπορεί να δείξει μεγάλο προστάτη που μπορεί να προκαλεί απόφραξη της αποχέτευσης της κύστεως.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Εξετάσεις αίματος

Ουρία αίματος: κρεατινίνη αίματος > 20 δείχνει προνεφρική αζωθαιμία.
Μπορεί να υπάρχουν πολλαπλές ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία και υπερμαγνησιαιμία).

Εξέταση ούρων

ειδικό βάρος ούρων > 1030 και / ή ωσμωτικότητα ούρων > 500mOsmol/kg/ώρα.

Στοιχεία ούρων

Απεικονιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα νεφρών/ ουροδόχου κύστεως
-Υδρονέφρωση: μπορεί να απεικονισθεί λίθος ή άλλο αίτιο
Σπινθηρογράφημα νεφρών: μπορεί να δείξει την αιματική ροή και τη λειτουργία των νεφρών
α/α ΝΟΚ: μπορεί να δείξει λιθίαση.

Αρχική αντιμετώπιση

Η διάγνωση της αιτίας είναι το πιο σημαντικό βήμα επειδή καθορίζει την κατάλληλη αντιμετώπιση τοποθέτηση καθετήρα Foley.

Διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών

Αν διαγνωσθεί προνεφρική αιτία χορηγούνται κρυσταλλοειδή, κολλοειδή, παράγωγα αίματος, αγγειοδραστικά φάρμακα ή καρδιοτρόπα φάρμακα, ανάλογα με το αίτιο.

Σε περίπτωση ενδονεφρικού αιτίου μπορεί να εφαρμοσθούν δύο στρατηγικές:

Αιμοδιάλυση σε περιπτώσεις που η αρχική αντιμετώπιση είναι ανεπιτυχής. Οι ενδείξεις αιμοδιάλυσης είναι: